Alle Kategorien:
 Baza informacji o EUWT
 Komentarze nt. EUWT
 Bibliografia EUWT
 Orzecznictwo dotyczące EUWT
 Prawo o EUWT
  E U W T Zagadnienia Ogolne
  E U W T Zagadnienia Prakt...
  Gospodarka Komunalna
  Gospodarka Przestrzenna
  Miedzynarodowe Prawo Admi...
  Zwiazek Celowy
Inhaltsverzeichnis des Artikels

Uprawnienia pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej

uprawnienia na podstawie przepisów dyrektywy 2011/24/UE
uwaga - stan na dzień 29.9.2014 r.

Literatura:
Biurokracja ogranicza leczenie za granicą na NFZ, Rzeczpospolita,
Ustawa o leczeniu transgranicznym: NFZ zwraca miliony, Rzeczpospolita
NIK do MZ: uprościć procedury zwrotu kosztów opieki zdrowotnej w UE, Rzeczpospolita
A. UWAGI OGÓLNE
Dyrektywa 2011/24/UE (dalej zwana dyrektywą) budzi nadzieje pacjentów na dostęp do sprawniejszej i bardziej wydajnej opieki zdrowotnej za granicą. Tymczasem już w części wstępnej dyrektywy czytamy, że "skutkiem transpozycji niniejszej dyrektywy do prawa krajowego i jej stosowania nie powinno być zachęcanie pacjentów do korzystania z leczenia poza swoim państwem członkowskim ubezpieczenia" (pkt 4 zd. 2 części wstępnej). Jakie zatem uprawnienia daje pacjentom dyrektywa w połączeniu z przepisami krajowymi? Poniższa analiza dotyczy regulacji prawa polskiego.

Powyższe zagadnienia łączą się ściśle z przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, wynikającymi z rozporządzenia (WE) nr 883/2004 oraz rozporządzenia wykonawczego (rozp. (WE) nr 987/2009).


B. WZAJEMNY STOSUNEK PRZEPISÓW DYREKTYWY I INNYCH REGULACJI
Dyrektywa wymienia w art. 2 cały szereg regulacji, które pozostają w mocy.

1. Stosunek do systemów koordynacji
Dyrektywa nie narusza uprawnień pacjentów wynikających z przepisów o koordynacji zabezpieczenia społecznego, tzn. rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i rozporządzenia (WE) nr 987/2009 (zob. art. 2 lit. m) dyrektywy). Przede wszystkim inny jest charakter regulacji rozporządzenia i dyrektywy. Przepisy koordynacyjne wskazują - jako przepisy kolizyjne - prawo właściwe dla danego świadczeniobiorcy. Natomiast dyrektywa określa minimum uprawnień, jakie przysługują pacjentom opieki transgranicznej. Wspólne jest to, że zarówno rozporządzenie jak i dyrektywa dotyczą świadczeń planowanych jak i nieplanowanych (BazylinskaNagler2015).
W razie zbiegu przepisów rozporządzenia i dyrektywy, organy są zobowiązane wskazać pacjentowi przepisy korzystniejsze (pkt 31 części wstępnej dyrektywy).

2. Stosunek do przepisów o EUWT
Zgodnie z art. 2 lit. o) dyr. 2011/24/UE akt ten stosuje się "bez uszczerbku dla RozpWEEUWT". Chodzi tutaj o to, aby pierwszeństwo przyznać regulacjom o EUWT, które mogą inaczej niż dyrektywa kształtować uprawnienia osób do korzystania z usług transgranicznej opieki zdrowotnej. Przykładem takich szczególnych rozwiązań w tym zakresie jest Le GECT - Hôpital de Cerdagne, który świadczy usługi opieki zdrowotnej dla mieszkańców regionu francusko-hiszpańskiego wg innych zasad niż przewidziane w dyrektywie. Zatem możliwe jest odejście w ramach EUWT od standardów dyrektywy. Wydaje się jednak, że odejście może to nastąpić wyłącznie na korzyść pacjenta.

3. Stosunek do przepisów rozporządzeń "Rzym I" i "Rzym II"
Podobnie także poza sferą regulacji dyrektywy pozostają stosunki prywatnoprawne, na mocy których są świadczone usługi opieki zdrowotnej (np. umowy o zabiegi lecznicze, prywatne ubezpieczenia zdrowotne). W tym wypadku zasady rozliczeń za usługi oraz ich zakres podlega umowie cywilnoprawnej, wobec której stosuje się przepisy RozpUERzymI.
Natomiast RozpUERzymII będzie miało zastosowanie w razie odpowiedzialności z tytułu nie wynikających z czynności prawnej (zwłaszcza deliktów), np. w razie wyrządzenia szkody w zdrowiu. Dyrektywa nie określa bowiem ani przesłanek ani konsekwencji szkód związanych z wykonywaniem świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej.


C. UPRAWNIENIA PACJENTA W ZAKRESIE LECZENIA TRANSGRANICZNEGO
Z dyrektywy 2011/24/UE wynikają następujące uprawnienia pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej:
  • uprawnienie do otrzymania zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej i
  • prawo żądania udzielenia zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej.
Uprawnienia te zostały włączone do polskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych na mocy ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2014 poz. 1491), w przepisach art. 42a i nast. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.


D. ROSZCZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY O ZWROT KOSZTÓW TRANSGRANICZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ BEZ UPRZEDNIEJ ZGODY
Z brzmienia samej dyrektywy, orzecznictwa TSUE oraz zasady swobody świadczenia usług można wysnuć wniosek, że obywatelowi UE przysługuje - co do zasady - roszczenie o zwrot kosztów leczenia ambulatoryjnego w innym kraju.
Roszczenie to zależy od spełnienia przesłanek dotyczących podstawy roszczenia oraz zakresu roszczenia.

1. Charakter roszczenia
Przepisy, które regulują przesłanki roszczenia, mają charakter przepisów administracyjnoprawnych. Również decyzja w sprawie zwrotu kosztów ma zapadać w formie decyzji administracyjnej (art. 42d ust. 1 UŚwiadczOpiekiZdrow). Stąd należy zakładać, że chodzi w tym wypadku o roszczenie publicznoprawne. Skutkiem tego weryfikacja decyzji negatywnej albo nie w pełni satysfakcjonującej następuje w postępowaniu administracyjnym i sądowo-administracyjnym. Natomiast pacjent ma prawo do domagania się wydania decyzji odpowiadającej jego uzasadnionym interesom.

2. Podstawa roszczenia
Podstawą roszczenia będzie zatem w prawie polskim (przepis art. 42b UŚwiadczOpiekiZdrow nie istnieje). Roszczenie o zwrot kosztów opieki zdrowotnej jest uzależnione od spełnienia następujących przesłanek:
  1. uprawnionym jest ubezpieczony w państwie członkowskim, który skorzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie,
  2. uzyskane przezeń świadczenia mieszczą się w zakresie tych, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie ubezpieczenia,
  3. uzyskane świadczenia nie wymagają uzyskania uprzedniej zgody,
  4. uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia opieki zdrowotnej, podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego oraz
  5. brak przesłanek negatywnych uzasadniających odmowę zwrotu.
a. ubezpieczony jako podmiot legitymowany
W Polsce krąg osób uprawnionych wyznacza (przepis art. 42g ust. 1 UŚwiadczOpiekiZdrow nie istnieje).

b. zakres uzyskanych świadczeń odpowiada zakresowi w państwie ubezpieczenia
W Polsce reguluje ten zakres art. 15 ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow
art. 15 UŚwiadczOpiekiZdrow
1. Świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
2. Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu:
1) podstawowej opieki zdrowotnej;
2) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;
3) leczenia szpitalnego;
4) opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień;
5) rehabilitacji leczniczej;
6) świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej;
7) leczenia stomatologicznego;
8) lecznictwa uzdrowiskowego;
9) zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji;
10) ratownictwa medycznego;
11) opieki paliatywnej i hospicyjnej;
12) świadczeń wysokospecjalistycznych;
13) programów zdrowotnych;
14) leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę;
15) programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji;
16) leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy o refundacji;
17) leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.), pod warunkiem że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji;
18) środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, sprowadzonych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 29a ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, pod warunkiem, że w stosunku do tych środków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji.
3. (uchylony).
[schowaj]
.

c. uzyskanie świadczenia nie wymagają uprzedniej zgody
Wg dyrektywy świadczeniami, dla których można zastrzec wymóg uzyskania uprzedniej zgody są:
  • świadczenia podlegające wymogom planowania (art. 8 ust. 2 a) dyrektywy) oraz
  • świadczenia stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta względnie pochodzące od świadczeniodawcy, który może budzić poważne i szczególne wątpliwości co do jakości lub bezpieczeństwa opieki.
W Polsce w nowym stanie prawnym w Polsce świadczenia wymagające uzyskania uprzedniej zgody zostaną wymienione w załączniku do rozporządzenia wydanego na podstawie przyszłego (przepis art. 42e UŚwiadczOpiekiZdrow nie istnieje).
d. uzyskanie skierowania lub zlecenia na przejazd
Warunkiem zwrotu kosztów leczenia jest uzyskanie skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego ((przepis art. 42b ust. 3 UŚwiadczOpiekiZdrow nie istnieje)). Skierowanie może być wystawione również przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej. Skierowanie lub zlecenie lekarza zagranicznego jest równoważne z krajowym ((przepis art. 42b ust. 3 UŚwiadczOpiekiZdrow nie istnieje)). Nie wiadomo jednak, czy skierowanie będzie wymagane także w zakresie opieki transgranicznej, w tych sytuacjach, gdy ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej takowego nie wymaga (zob. art. 57 ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow
art. 57 UŚwiadczOpiekiZdrow
1. Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, nie jest wymagane do świadczeń:
1) ginekologa i położnika;
2) dentysty;
3) dermatologa;
4) wenerologa;
5) onkologa;
6) okulisty;
7) psychiatry;
8) dla osób chorych na gruźlicę;
9) dla osób zakażonych wirusem HIV;
10) dla inwalidów wojennych i wojskowych, osób represjonowanych oraz kombatantów;
10a) dla cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych;
11) dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych - w zakresie lecznictwa odwykowego;
12) dla uprawnionego żołnierza lub pracownika, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa;
13) dla weterana poszkodowanego, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.
[schowaj]
).

e. brak okoliczności uzasadniających wydanie decyzji odmownej
W (przepis art. 42d ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow nie istnieje) znajduje się wykaz okoliczności wykluczających uzyskanie zwrotu. Wystarczy wystąpienie jednej z okoliczności, aby uprawniony organ odmówił uznania wniosku i nie wypłacił zwrotu.

3. Zakres roszczenia
Roszczenie przysługuje w wysokości, w jakiej "byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium a jednocześnie w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej" (art. 7 ust. 4 zd. 1 dyrektywy). Zapis ten transponuje do polskiego systemu (przepis art. 42c UŚwiadczOpiekiZdrow nie istnieje). Najważniejszym stwierdzeniem jest tutaj, iż zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia opieki zdrowotnej, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku.

4. Postępowanie
Przepisy dot. postępowania zostaną zamieszczone w (przepis art. 42d UŚwiadczOpiekiZdrow nie istnieje). Okoliczność braku uprzedniej zgody, o której mowa jest w art. 42d ust. 2 pkt 5 UŚwiadczOpiekiZdrownie będzie miała znaczenia, gdy zgoda generalnie nie jest wymagana (gdyż chodzi np. o świadczenia ambulatoryjne należące do koszyka świadczeń gwarantowanych) oraz w sytuacjach opisanych w (przepis art. 42d ust. 3 UŚwiadczOpiekiZdrow nie istnieje). W tym ostatnim wypadku zgoda jest zbędna, gdy świadczenie jest podyktowane celem ratowania życia lub zdrowia i zostanie dokonane po 30 dniach od złożenia wniosku.


E. ROSZCZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY O WYRAŻENIE ZGODY NA ZWROT KOSZTÓW TRANSGRANICZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Prawo państw członkowskich do zastrzeżenia wymogu uzyskania przez pacjenta zgody na świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej ma swoją podstawę także w orzecznictwie TSUE (zob. wyrok TSUE z 12.7.2001 r. w spr. C-157/99 (Smits i Peerbooms), Zb. Orz. 2001, I-5473; wyrok w spr. C-385/99 (Müller-Faure i van Riet), Zb. Orz. 2003, I-4509; w sr. 372/04 (Watts), Zb. Orz. 2006, I-4325). TSUE ograniczył te przypadki jednak do sytuacji leczenia stacjonarnego oraz zastosowania specjalistycznych urządzeń (wyrok z w spr. C-512/08 (EK/Francja) oraz w spr. C-255/09 (EK/Portugalia)).
Jednakże wg TSUE w sytuacjach szczególnie pilnych nie ma znaczenia charakter leczenia czy stosowania specjalistycznych urządzeń (wyrok TSUE w spr. C-173/09 (Elchinov)). Na tym orzecznictwie ustawodawca unijny oparł rozwiązania przewidziane w art. 8 i nast. dyrektywy 2011/24/UE.

1. Charakter roszczenia
Roszczenie to również nakierowane jest na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, tyle że w tym wypadku chodzi o uprzednie udzielenie zgody przez ubezpieczyciela pacjenta na uzyskanie świadczeń za granicą.
Także i w tym wypadku chodzi o roszczenie wynikające z przepisów prawa administracyjnego i tym samym podlegające reżimowi prawa administracyjnego (KPA) oraz sądowo-administracyjnego.

2. Podstawa prawna i jej przesłanki
Podstawą prawną roszczenia o wyrażenie zgody będą (przepis art. 42b ust. 8 UŚwiadczOpiekiZdrow nie istnieje) w zw z (przepis art. 42f ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow nie istnieje). Wynika z nich, że zgody można się domagać jedynie wówczas, gdy
  • udzielenia zgody domaga się podmiot uprawniony,
  • udzielenie danego świadczenia opieki zdrowotnej jest zastrzeżone obowiązkiem uzyskania zgody,
  • nie zachodzą okoliczności wykluczające udzielenie zgody.

a. ubezpieczony jako podmiot legitymowany
W Polsce krąg osób uprawnionych ustala art. 42g ustawy.

b. Świadczenia objęte wymogiem uzyskania zgody
Obowiązkiem uzyskania zgody mają być objęte świadczenia umieszczone w załączniku do rozporządzenia wydanego na podstawie przyszłego art. 42e ustawy (zob. str. 111 i nast. projektu ustawy).

c. Brak podstaw do odmówienia udzielenia zgody lub okoliczności nakazujące uwzględnienie wniosku
Podstawami odmówienia udzielenia zgody mogą być wyłącznie okoliczności wymienione w art. 8 ust. 6 dyrektywy. Według planowanego (przepis art. 42f ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow nie istnieje) do tych okoliczności należeć będą wyłącznie:
  1. świadczenie, którego dotyczy sprawa nie jest świadczeniem gwarantowanym;
  2. świadczenie może zostać udzielone w kraju, przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w terminie nieprzekraczającym czasu oczekiwania, o którym mowa w art. 42f ust. 3 pkt 2 lit. h UŚwiadczOpiekiZdrow;
  3. świadczenie stwarza dla zdrowia pacjenta znaczne ryzyko, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może on odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia;
  4. świadczenie stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa;
  5. świadczenie ma zostać udzielone przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, co do którego zachodzą istotne wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa, ustanowionych przez państwo, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych.
Jeżeli jednak opieka zdrowotna nie może być świadczona na terytorium państwa ubezpieczenia w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi, w oparciu o obiektywną ocenę stanu zdrowia pacjenta, historii i prawdopodobnego przebiegu jego choroby, stopnia występującego u niego bólu lub charakteru jego niepełnosprawności w chwili składania lub ponawiania wniosku o udzielenie zgody, wówczas odmowa zgody nie może nastąpić. W takiej sytuacji decyzja administracyjna o wyrażeniu zgody jest decyzją związaną.

3. Postępowanie
Postępowanie w sprawie udzielenia zgody reguluje (przepis art. 42f UŚwiadczOpiekiZdrow nie istnieje).


F. ROSZCZENIE Z ART. 5 LIT. C) DYR. 2011/24/EG
Pacjentowi przysługuje roszczenie o zapewnienie obserwacji we własnym państwie po skorzystaniu przez niego z usług transgranicznej opieki zdrowotnej (art. 5 lit. c) dyr. 2011/24/EG (Anspruch auf Nachbehandlung - Wollenschläger in: Zygmunt/Ekkernkamp/Metelmann/Klinkmann, 2013, s. 32).


G. WNIOSKI
(...)


H. PRAWO OBCE
W Niemczech zob. § 13 SGB V
Orzecznictwo niemieckie LG Berlin · Urteil vom 6. Februar 2013 · Az. 36 O 302/11
CategoryTransgranicznaOpiekaZdrowotna
Na tej stronie nie ma komentarzy