Wiki source for PrawaPacjentowWTransgranicznejOpieceZdrowotnej
====Uprawnienia pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej====
==uprawnienia na podstawie przepisów dyrektywy 2011/24/UE==
==uwaga - stan na dzień 29.9.2014 r.==
>>**Literatura**:
[[http://www.rp.pl/Zdrowie/310109971-Biurokracja-ogranicza-leczenie-za-granica-na-NFZ.html Biurokracja ogranicza leczenie za granicą na NFZ]], Rzeczpospolita,
[[http://www.rp.pl/Zdrowie/307119906-Ustawa-o-leczeniu-transgranicznym-NFZ-zwraca-miliony.html#ap-1 Ustawa o leczeniu transgranicznym: NFZ zwraca miliony]], Rzeczpospolita
[[http://www.rp.pl/Zdrowie/310099969-NIK-do-MZ-uproscic-procedury-zwrotu-kosztow-opieki-zdrowotnej-w-UE.html NIK do MZ: uprościć procedury zwrotu kosztów opieki zdrowotnej w UE]], Rzeczpospolita>> ((1)) UWAGI OGÓLNE
[[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/PL/TXT/PDF/?uri=CELEX:32011L0024&from=PL Dyrektywa 2011/24/UE]] (dalej zwana dyrektywą) budzi nadzieje pacjentów na dostęp do sprawniejszej i bardziej wydajnej opieki zdrowotnej za granicą. Tymczasem już w części wstępnej dyrektywy czytamy, że "skutkiem transpozycji niniejszej dyrektywy do prawa krajowego i jej stosowania nie powinno być zachęcanie pacjentów do korzystania z leczenia poza swoim państwem członkowskim ubezpieczenia" (pkt 4 zd. 2 części wstępnej). Jakie zatem uprawnienia daje pacjentom dyrektywa w połączeniu z przepisami krajowymi? Poniższa analiza dotyczy regulacji prawa polskiego.
Powyższe zagadnienia łączą się ściśle z przepisami o [[KoordynacjaSystemowZabezpieczeniaZdrowotnego koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego]], wynikającymi z rozporządzenia [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:02004R0883-20140101&rid=1 (WE) nr 883/2004]] oraz rozporządzenia wykonawczego (rozp. [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:02009R0987-20140101&rid=1 (WE) nr 987/2009]]).
((1)) WZAJEMNY STOSUNEK PRZEPISÓW DYREKTYWY I INNYCH REGULACJI
Dyrektywa wymienia w art. 2 cały szereg regulacji, które pozostają w mocy.
((2)) Stosunek do systemów koordynacji
Dyrektywa nie narusza uprawnień pacjentów wynikających z przepisów o koordynacji zabezpieczenia społecznego, tzn. rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i rozporządzenia (WE) nr 987/2009 (zob. art. 2 lit. m) dyrektywy). Przede wszystkim inny jest charakter regulacji rozporządzenia i dyrektywy. Przepisy koordynacyjne wskazują - jako przepisy kolizyjne - prawo właściwe dla danego świadczeniobiorcy. Natomiast dyrektywa określa minimum uprawnień, jakie przysługują pacjentom opieki transgranicznej. Wspólne jest to, że zarówno rozporządzenie jak i dyrektywa dotyczą świadczeń planowanych jak i nieplanowanych (BazylinskaNagler2015).
W razie zbiegu przepisów rozporządzenia i dyrektywy, organy są zobowiązane wskazać pacjentowi przepisy korzystniejsze (pkt 31 części wstępnej dyrektywy).
((2)) Stosunek do przepisów o EUWT
Zgodnie z art. 2 lit. o) dyr. 2011/24/UE akt ten stosuje się "bez uszczerbku dla RozpWEEUWT". Chodzi tutaj o to, aby pierwszeństwo przyznać regulacjom o EUWT, które mogą inaczej niż dyrektywa kształtować uprawnienia osób do korzystania z usług transgranicznej opieki zdrowotnej. Przykładem takich szczególnych rozwiązań w tym zakresie jest [[GECTHopitalDeCerdagne Le GECT - Hôpital de Cerdagne]], który świadczy usługi opieki zdrowotnej dla mieszkańców regionu francusko-hiszpańskiego wg innych zasad niż przewidziane w dyrektywie. Zatem możliwe jest odejście w ramach EUWT od standardów dyrektywy. Wydaje się jednak, że odejście może to nastąpić wyłącznie na korzyść pacjenta.
((2)) Stosunek do przepisów rozporządzeń "Rzym I" i "Rzym II"
Podobnie także poza sferą regulacji dyrektywy pozostają stosunki prywatnoprawne, na mocy których są świadczone usługi opieki zdrowotnej (np. umowy o zabiegi lecznicze, prywatne ubezpieczenia zdrowotne). W tym wypadku zasady rozliczeń za usługi oraz ich zakres podlega umowie cywilnoprawnej, wobec której stosuje się przepisy RozpUERzymI.
Natomiast RozpUERzymII będzie miało zastosowanie w razie odpowiedzialności z tytułu nie wynikających z czynności prawnej (zwłaszcza deliktów), np. w razie wyrządzenia szkody w zdrowiu. Dyrektywa nie określa bowiem ani przesłanek ani konsekwencji szkód związanych z wykonywaniem świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej.
((1)) UPRAWNIENIA PACJENTA W ZAKRESIE LECZENIA TRANSGRANICZNEGO
Z dyrektywy 2011/24/UE wynikają następujące uprawnienia pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej:
- uprawnienie do otrzymania zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej i
- prawo żądania udzielenia zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej.
Uprawnienia te zostały włączone do polskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych na mocy ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw ([[http://isap.sejm.gov.pl/Download?id=WDU20140001491&type=2 Dz.U. 2014 poz. 1491]]), w przepisach art. 42a i nast. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
((1)) ROSZCZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY O ZWROT KOSZTÓW TRANSGRANICZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ BEZ UPRZEDNIEJ ZGODY
Z brzmienia samej dyrektywy, orzecznictwa TSUE oraz zasady swobody świadczenia usług można wysnuć wniosek, że obywatelowi UE przysługuje - co do zasady - roszczenie o zwrot kosztów leczenia ambulatoryjnego w innym kraju.
Roszczenie to zależy od spełnienia przesłanek dotyczących podstawy roszczenia oraz zakresu roszczenia.
((2)) Charakter roszczenia
Przepisy, które regulują przesłanki roszczenia, mają charakter przepisów administracyjnoprawnych. Również decyzja w sprawie zwrotu kosztów ma zapadać w formie decyzji administracyjnej (art. 42d ust. 1 UŚwiadczOpiekiZdrow). Stąd należy zakładać, że chodzi w tym wypadku o [[PublicznePrawoPodmiotowe roszczenie publicznoprawne]]. Skutkiem tego weryfikacja decyzji negatywnej albo nie w pełni satysfakcjonującej następuje w postępowaniu administracyjnym i sądowo-administracyjnym. Natomiast pacjent ma prawo do domagania się wydania decyzji odpowiadającej jego uzasadnionym interesom.
((2)) Podstawa roszczenia
Podstawą roszczenia będzie zatem w prawie polskim {{pu przepis="art. 42b UŚwiadczOpiekiZdrow"}}. Roszczenie o zwrot kosztów opieki zdrowotnej jest uzależnione od spełnienia następujących przesłanek:
1) uprawnionym jest ubezpieczony w państwie członkowskim, który skorzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie,
1) uzyskane przezeń świadczenia mieszczą się w zakresie tych, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie ubezpieczenia,
1) uzyskane świadczenia nie wymagają uzyskania uprzedniej zgody,
1) uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia opieki zdrowotnej, podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego oraz
1) brak przesłanek negatywnych uzasadniających odmowę zwrotu.
((3)) ubezpieczony jako podmiot legitymowany
W Polsce krąg osób uprawnionych wyznacza {{pu przepis="art. 42g ust. 1 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}.
((3)) zakres uzyskanych świadczeń odpowiada zakresowi w państwie ubezpieczenia
W Polsce reguluje ten zakres {{pu przepis="art. 15 ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}.
((3)) uzyskanie świadczenia nie wymagają uprzedniej zgody
Wg dyrektywy świadczeniami, dla których można zastrzec wymóg uzyskania uprzedniej zgody są:
- świadczenia podlegające wymogom planowania (art. 8 ust. 2 a) dyrektywy) oraz
- świadczenia stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta względnie pochodzące od świadczeniodawcy, który może budzić poważne i szczególne wątpliwości co do jakości lub bezpieczeństwa opieki.
W Polsce w nowym stanie prawnym w Polsce świadczenia wymagające uzyskania uprzedniej zgody zostaną wymienione w załączniku do rozporządzenia wydanego na podstawie przyszłego {{pu przepis="art. 42e UŚwiadczOpiekiZdrow"}}.
((3)) uzyskanie skierowania lub zlecenia na przejazd
Warunkiem zwrotu kosztów leczenia jest uzyskanie **skierowania** lub **zlecenia** na przejazd środkami transportu sanitarnego ({{pu przepis="art. 42b ust. 3 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}). Skierowanie może być wystawione również przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej. Skierowanie lub zlecenie lekarza zagranicznego jest równoważne z krajowym ({{pu przepis="art. 42b ust. 3 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}). Nie wiadomo jednak, czy skierowanie będzie wymagane także w zakresie opieki transgranicznej, w tych sytuacjach, gdy ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej takowego nie wymaga (zob. {{pu przepis="art. 57 ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}).
((3)) brak okoliczności uzasadniających wydanie decyzji odmownej
W {{pu przepis="art. 42d ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow"}} znajduje się wykaz okoliczności wykluczających uzyskanie zwrotu. Wystarczy wystąpienie jednej z okoliczności, aby uprawniony organ odmówił uznania wniosku i nie wypłacił zwrotu.
((2)) Zakres roszczenia
Roszczenie przysługuje w wysokości, w jakiej "byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium a jednocześnie w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej" (art. 7 ust. 4 zd. 1 dyrektywy). Zapis ten transponuje do polskiego systemu {{pu przepis="art. 42c UŚwiadczOpiekiZdrow"}}. Najważniejszym stwierdzeniem jest tutaj, iż zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia opieki zdrowotnej, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku.
((2)) Postępowanie
Przepisy dot. postępowania zostaną zamieszczone w {{pu przepis="art. 42d UŚwiadczOpiekiZdrow"}}. Okoliczność braku uprzedniej zgody, o której mowa jest w art. 42d ust. 2 pkt 5 UŚwiadczOpiekiZdrownie będzie miała znaczenia, gdy zgoda generalnie nie jest wymagana (gdyż chodzi np. o świadczenia ambulatoryjne należące do koszyka świadczeń gwarantowanych) oraz w sytuacjach opisanych w {{pu przepis="art. 42d ust. 3 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}. W tym ostatnim wypadku zgoda jest zbędna, gdy świadczenie jest podyktowane celem ratowania życia lub zdrowia i zostanie dokonane po 30 dniach od złożenia wniosku.
((1)) ROSZCZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY O WYRAŻENIE ZGODY NA ZWROT KOSZTÓW TRANSGRANICZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Prawo państw członkowskich do zastrzeżenia wymogu uzyskania przez pacjenta zgody na świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej ma swoją podstawę także w orzecznictwie TSUE (zob. wyrok TSUE z 12.7.2001 r. w spr. C-157/99 (Smits i Peerbooms), Zb. Orz. 2001, I-5473; wyrok w spr. C-385/99 (Müller-Faure i van Riet), Zb. Orz. 2003, I-4509; w sr. 372/04 (Watts), Zb. Orz. 2006, I-4325). TSUE ograniczył te przypadki jednak do sytuacji leczenia stacjonarnego oraz zastosowania specjalistycznych urządzeń (wyrok z w spr. C-512/08 (EK/Francja) oraz w spr. C-255/09 (EK/Portugalia)).
Jednakże wg TSUE w sytuacjach szczególnie pilnych nie ma znaczenia charakter leczenia czy stosowania specjalistycznych urządzeń (wyrok TSUE w spr. C-173/09 (Elchinov)). Na tym orzecznictwie ustawodawca unijny oparł rozwiązania przewidziane w art. 8 i nast. dyrektywy 2011/24/UE.
((2)) Charakter roszczenia
Roszczenie to również nakierowane jest na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, tyle że w tym wypadku chodzi o uprzednie udzielenie zgody przez ubezpieczyciela pacjenta na uzyskanie świadczeń za granicą.
Także i w tym wypadku chodzi o roszczenie wynikające z przepisów prawa administracyjnego i tym samym podlegające reżimowi prawa administracyjnego (KPA) oraz sądowo-administracyjnego.
((2)) Podstawa prawna i jej przesłanki
Podstawą prawną roszczenia o wyrażenie zgody będą {{pu przepis="art. 42b ust. 8 UŚwiadczOpiekiZdrow"}} w zw z {{pu przepis="art. 42f ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}. Wynika z nich, że zgody można się domagać jedynie wówczas, gdy
- udzielenia zgody domaga się podmiot uprawniony,
- udzielenie danego świadczenia opieki zdrowotnej jest zastrzeżone obowiązkiem uzyskania zgody,
- nie zachodzą okoliczności wykluczające udzielenie zgody.
((3)) ubezpieczony jako podmiot legitymowany
W Polsce krąg osób uprawnionych ustala art. 42g ustawy.
((3)) Świadczenia objęte wymogiem uzyskania zgody
Obowiązkiem uzyskania zgody mają być objęte świadczenia umieszczone w załączniku do rozporządzenia wydanego na podstawie przyszłego art. 42e ustawy (zob. str. 111 i nast. projektu ustawy).
((3)) Brak podstaw do odmówienia udzielenia zgody lub okoliczności nakazujące uwzględnienie wniosku
Podstawami odmówienia udzielenia zgody mogą być wyłącznie okoliczności wymienione w art. 8 ust. 6 dyrektywy. Według planowanego {{pu przepis="art. 42f ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow"}} do tych okoliczności należeć będą wyłącznie:
1) świadczenie, którego dotyczy sprawa nie jest świadczeniem gwarantowanym;
1) świadczenie może zostać udzielone w kraju, przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w terminie nieprzekraczającym czasu oczekiwania, o którym mowa w art. 42f ust. 3 pkt 2 lit. h UŚwiadczOpiekiZdrow;
1) świadczenie stwarza dla zdrowia pacjenta znaczne ryzyko, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może on odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia;
1) świadczenie stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa;
1) świadczenie ma zostać udzielone przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, co do którego zachodzą istotne wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa, ustanowionych przez państwo, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych.
Jeżeli jednak opieka zdrowotna nie może być świadczona na terytorium państwa ubezpieczenia w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi, w oparciu o obiektywną ocenę stanu zdrowia pacjenta, historii i prawdopodobnego przebiegu jego choroby, stopnia występującego u niego bólu lub charakteru jego niepełnosprawności w chwili składania lub ponawiania wniosku o udzielenie zgody, wówczas odmowa zgody nie może nastąpić. W takiej sytuacji decyzja administracyjna o wyrażeniu zgody jest decyzją **związaną**.
((2)) Postępowanie
Postępowanie w sprawie udzielenia zgody reguluje {{pu przepis="art. 42f UŚwiadczOpiekiZdrow"}}.
((1)) ROSZCZENIE Z ART. 5 LIT. C) DYR. 2011/24/EG
Pacjentowi przysługuje roszczenie o zapewnienie obserwacji we własnym państwie po skorzystaniu przez niego z usług transgranicznej opieki zdrowotnej (art. 5 lit. c) dyr. 2011/24/EG (Anspruch auf Nachbehandlung - Wollenschläger in: Zygmunt/Ekkernkamp/Metelmann/Klinkmann, 2013, s. 32).
((1)) WNIOSKI
(...)
((1)) PRAWO OBCE
W Niemczech zob. [[http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html § 13 SGB V]]
Orzecznictwo niemieckie [[http://openjur.de/u/613480.html LG Berlin · Urteil vom 6. Februar 2013 · Az. 36 O 302/11]]
----
CategoryTransgranicznaOpiekaZdrowotna
==uprawnienia na podstawie przepisów dyrektywy 2011/24/UE==
==uwaga - stan na dzień 29.9.2014 r.==
>>**Literatura**:
[[http://www.rp.pl/Zdrowie/310109971-Biurokracja-ogranicza-leczenie-za-granica-na-NFZ.html Biurokracja ogranicza leczenie za granicą na NFZ]], Rzeczpospolita,
[[http://www.rp.pl/Zdrowie/307119906-Ustawa-o-leczeniu-transgranicznym-NFZ-zwraca-miliony.html#ap-1 Ustawa o leczeniu transgranicznym: NFZ zwraca miliony]], Rzeczpospolita
[[http://www.rp.pl/Zdrowie/310099969-NIK-do-MZ-uproscic-procedury-zwrotu-kosztow-opieki-zdrowotnej-w-UE.html NIK do MZ: uprościć procedury zwrotu kosztów opieki zdrowotnej w UE]], Rzeczpospolita>> ((1)) UWAGI OGÓLNE
[[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/PL/TXT/PDF/?uri=CELEX:32011L0024&from=PL Dyrektywa 2011/24/UE]] (dalej zwana dyrektywą) budzi nadzieje pacjentów na dostęp do sprawniejszej i bardziej wydajnej opieki zdrowotnej za granicą. Tymczasem już w części wstępnej dyrektywy czytamy, że "skutkiem transpozycji niniejszej dyrektywy do prawa krajowego i jej stosowania nie powinno być zachęcanie pacjentów do korzystania z leczenia poza swoim państwem członkowskim ubezpieczenia" (pkt 4 zd. 2 części wstępnej). Jakie zatem uprawnienia daje pacjentom dyrektywa w połączeniu z przepisami krajowymi? Poniższa analiza dotyczy regulacji prawa polskiego.
Powyższe zagadnienia łączą się ściśle z przepisami o [[KoordynacjaSystemowZabezpieczeniaZdrowotnego koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego]], wynikającymi z rozporządzenia [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:02004R0883-20140101&rid=1 (WE) nr 883/2004]] oraz rozporządzenia wykonawczego (rozp. [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:02009R0987-20140101&rid=1 (WE) nr 987/2009]]).
((1)) WZAJEMNY STOSUNEK PRZEPISÓW DYREKTYWY I INNYCH REGULACJI
Dyrektywa wymienia w art. 2 cały szereg regulacji, które pozostają w mocy.
((2)) Stosunek do systemów koordynacji
Dyrektywa nie narusza uprawnień pacjentów wynikających z przepisów o koordynacji zabezpieczenia społecznego, tzn. rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i rozporządzenia (WE) nr 987/2009 (zob. art. 2 lit. m) dyrektywy). Przede wszystkim inny jest charakter regulacji rozporządzenia i dyrektywy. Przepisy koordynacyjne wskazują - jako przepisy kolizyjne - prawo właściwe dla danego świadczeniobiorcy. Natomiast dyrektywa określa minimum uprawnień, jakie przysługują pacjentom opieki transgranicznej. Wspólne jest to, że zarówno rozporządzenie jak i dyrektywa dotyczą świadczeń planowanych jak i nieplanowanych (BazylinskaNagler2015).
W razie zbiegu przepisów rozporządzenia i dyrektywy, organy są zobowiązane wskazać pacjentowi przepisy korzystniejsze (pkt 31 części wstępnej dyrektywy).
((2)) Stosunek do przepisów o EUWT
Zgodnie z art. 2 lit. o) dyr. 2011/24/UE akt ten stosuje się "bez uszczerbku dla RozpWEEUWT". Chodzi tutaj o to, aby pierwszeństwo przyznać regulacjom o EUWT, które mogą inaczej niż dyrektywa kształtować uprawnienia osób do korzystania z usług transgranicznej opieki zdrowotnej. Przykładem takich szczególnych rozwiązań w tym zakresie jest [[GECTHopitalDeCerdagne Le GECT - Hôpital de Cerdagne]], który świadczy usługi opieki zdrowotnej dla mieszkańców regionu francusko-hiszpańskiego wg innych zasad niż przewidziane w dyrektywie. Zatem możliwe jest odejście w ramach EUWT od standardów dyrektywy. Wydaje się jednak, że odejście może to nastąpić wyłącznie na korzyść pacjenta.
((2)) Stosunek do przepisów rozporządzeń "Rzym I" i "Rzym II"
Podobnie także poza sferą regulacji dyrektywy pozostają stosunki prywatnoprawne, na mocy których są świadczone usługi opieki zdrowotnej (np. umowy o zabiegi lecznicze, prywatne ubezpieczenia zdrowotne). W tym wypadku zasady rozliczeń za usługi oraz ich zakres podlega umowie cywilnoprawnej, wobec której stosuje się przepisy RozpUERzymI.
Natomiast RozpUERzymII będzie miało zastosowanie w razie odpowiedzialności z tytułu nie wynikających z czynności prawnej (zwłaszcza deliktów), np. w razie wyrządzenia szkody w zdrowiu. Dyrektywa nie określa bowiem ani przesłanek ani konsekwencji szkód związanych z wykonywaniem świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej.
((1)) UPRAWNIENIA PACJENTA W ZAKRESIE LECZENIA TRANSGRANICZNEGO
Z dyrektywy 2011/24/UE wynikają następujące uprawnienia pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej:
- uprawnienie do otrzymania zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej i
- prawo żądania udzielenia zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej.
Uprawnienia te zostały włączone do polskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych na mocy ustawy z dnia 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw ([[http://isap.sejm.gov.pl/Download?id=WDU20140001491&type=2 Dz.U. 2014 poz. 1491]]), w przepisach art. 42a i nast. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
((1)) ROSZCZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY O ZWROT KOSZTÓW TRANSGRANICZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ BEZ UPRZEDNIEJ ZGODY
Z brzmienia samej dyrektywy, orzecznictwa TSUE oraz zasady swobody świadczenia usług można wysnuć wniosek, że obywatelowi UE przysługuje - co do zasady - roszczenie o zwrot kosztów leczenia ambulatoryjnego w innym kraju.
Roszczenie to zależy od spełnienia przesłanek dotyczących podstawy roszczenia oraz zakresu roszczenia.
((2)) Charakter roszczenia
Przepisy, które regulują przesłanki roszczenia, mają charakter przepisów administracyjnoprawnych. Również decyzja w sprawie zwrotu kosztów ma zapadać w formie decyzji administracyjnej (art. 42d ust. 1 UŚwiadczOpiekiZdrow). Stąd należy zakładać, że chodzi w tym wypadku o [[PublicznePrawoPodmiotowe roszczenie publicznoprawne]]. Skutkiem tego weryfikacja decyzji negatywnej albo nie w pełni satysfakcjonującej następuje w postępowaniu administracyjnym i sądowo-administracyjnym. Natomiast pacjent ma prawo do domagania się wydania decyzji odpowiadającej jego uzasadnionym interesom.
((2)) Podstawa roszczenia
Podstawą roszczenia będzie zatem w prawie polskim {{pu przepis="art. 42b UŚwiadczOpiekiZdrow"}}. Roszczenie o zwrot kosztów opieki zdrowotnej jest uzależnione od spełnienia następujących przesłanek:
1) uprawnionym jest ubezpieczony w państwie członkowskim, który skorzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie,
1) uzyskane przezeń świadczenia mieszczą się w zakresie tych, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie ubezpieczenia,
1) uzyskane świadczenia nie wymagają uzyskania uprzedniej zgody,
1) uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia opieki zdrowotnej, podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego oraz
1) brak przesłanek negatywnych uzasadniających odmowę zwrotu.
((3)) ubezpieczony jako podmiot legitymowany
W Polsce krąg osób uprawnionych wyznacza {{pu przepis="art. 42g ust. 1 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}.
((3)) zakres uzyskanych świadczeń odpowiada zakresowi w państwie ubezpieczenia
W Polsce reguluje ten zakres {{pu przepis="art. 15 ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}.
((3)) uzyskanie świadczenia nie wymagają uprzedniej zgody
Wg dyrektywy świadczeniami, dla których można zastrzec wymóg uzyskania uprzedniej zgody są:
- świadczenia podlegające wymogom planowania (art. 8 ust. 2 a) dyrektywy) oraz
- świadczenia stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta względnie pochodzące od świadczeniodawcy, który może budzić poważne i szczególne wątpliwości co do jakości lub bezpieczeństwa opieki.
W Polsce w nowym stanie prawnym w Polsce świadczenia wymagające uzyskania uprzedniej zgody zostaną wymienione w załączniku do rozporządzenia wydanego na podstawie przyszłego {{pu przepis="art. 42e UŚwiadczOpiekiZdrow"}}.
((3)) uzyskanie skierowania lub zlecenia na przejazd
Warunkiem zwrotu kosztów leczenia jest uzyskanie **skierowania** lub **zlecenia** na przejazd środkami transportu sanitarnego ({{pu przepis="art. 42b ust. 3 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}). Skierowanie może być wystawione również przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej. Skierowanie lub zlecenie lekarza zagranicznego jest równoważne z krajowym ({{pu przepis="art. 42b ust. 3 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}). Nie wiadomo jednak, czy skierowanie będzie wymagane także w zakresie opieki transgranicznej, w tych sytuacjach, gdy ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej takowego nie wymaga (zob. {{pu przepis="art. 57 ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}).
((3)) brak okoliczności uzasadniających wydanie decyzji odmownej
W {{pu przepis="art. 42d ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow"}} znajduje się wykaz okoliczności wykluczających uzyskanie zwrotu. Wystarczy wystąpienie jednej z okoliczności, aby uprawniony organ odmówił uznania wniosku i nie wypłacił zwrotu.
((2)) Zakres roszczenia
Roszczenie przysługuje w wysokości, w jakiej "byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium a jednocześnie w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej" (art. 7 ust. 4 zd. 1 dyrektywy). Zapis ten transponuje do polskiego systemu {{pu przepis="art. 42c UŚwiadczOpiekiZdrow"}}. Najważniejszym stwierdzeniem jest tutaj, iż zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia opieki zdrowotnej, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku.
((2)) Postępowanie
Przepisy dot. postępowania zostaną zamieszczone w {{pu przepis="art. 42d UŚwiadczOpiekiZdrow"}}. Okoliczność braku uprzedniej zgody, o której mowa jest w art. 42d ust. 2 pkt 5 UŚwiadczOpiekiZdrownie będzie miała znaczenia, gdy zgoda generalnie nie jest wymagana (gdyż chodzi np. o świadczenia ambulatoryjne należące do koszyka świadczeń gwarantowanych) oraz w sytuacjach opisanych w {{pu przepis="art. 42d ust. 3 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}. W tym ostatnim wypadku zgoda jest zbędna, gdy świadczenie jest podyktowane celem ratowania życia lub zdrowia i zostanie dokonane po 30 dniach od złożenia wniosku.
((1)) ROSZCZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY O WYRAŻENIE ZGODY NA ZWROT KOSZTÓW TRANSGRANICZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Prawo państw członkowskich do zastrzeżenia wymogu uzyskania przez pacjenta zgody na świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej ma swoją podstawę także w orzecznictwie TSUE (zob. wyrok TSUE z 12.7.2001 r. w spr. C-157/99 (Smits i Peerbooms), Zb. Orz. 2001, I-5473; wyrok w spr. C-385/99 (Müller-Faure i van Riet), Zb. Orz. 2003, I-4509; w sr. 372/04 (Watts), Zb. Orz. 2006, I-4325). TSUE ograniczył te przypadki jednak do sytuacji leczenia stacjonarnego oraz zastosowania specjalistycznych urządzeń (wyrok z w spr. C-512/08 (EK/Francja) oraz w spr. C-255/09 (EK/Portugalia)).
Jednakże wg TSUE w sytuacjach szczególnie pilnych nie ma znaczenia charakter leczenia czy stosowania specjalistycznych urządzeń (wyrok TSUE w spr. C-173/09 (Elchinov)). Na tym orzecznictwie ustawodawca unijny oparł rozwiązania przewidziane w art. 8 i nast. dyrektywy 2011/24/UE.
((2)) Charakter roszczenia
Roszczenie to również nakierowane jest na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, tyle że w tym wypadku chodzi o uprzednie udzielenie zgody przez ubezpieczyciela pacjenta na uzyskanie świadczeń za granicą.
Także i w tym wypadku chodzi o roszczenie wynikające z przepisów prawa administracyjnego i tym samym podlegające reżimowi prawa administracyjnego (KPA) oraz sądowo-administracyjnego.
((2)) Podstawa prawna i jej przesłanki
Podstawą prawną roszczenia o wyrażenie zgody będą {{pu przepis="art. 42b ust. 8 UŚwiadczOpiekiZdrow"}} w zw z {{pu przepis="art. 42f ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}. Wynika z nich, że zgody można się domagać jedynie wówczas, gdy
- udzielenia zgody domaga się podmiot uprawniony,
- udzielenie danego świadczenia opieki zdrowotnej jest zastrzeżone obowiązkiem uzyskania zgody,
- nie zachodzą okoliczności wykluczające udzielenie zgody.
((3)) ubezpieczony jako podmiot legitymowany
W Polsce krąg osób uprawnionych ustala art. 42g ustawy.
((3)) Świadczenia objęte wymogiem uzyskania zgody
Obowiązkiem uzyskania zgody mają być objęte świadczenia umieszczone w załączniku do rozporządzenia wydanego na podstawie przyszłego art. 42e ustawy (zob. str. 111 i nast. projektu ustawy).
((3)) Brak podstaw do odmówienia udzielenia zgody lub okoliczności nakazujące uwzględnienie wniosku
Podstawami odmówienia udzielenia zgody mogą być wyłącznie okoliczności wymienione w art. 8 ust. 6 dyrektywy. Według planowanego {{pu przepis="art. 42f ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow"}} do tych okoliczności należeć będą wyłącznie:
1) świadczenie, którego dotyczy sprawa nie jest świadczeniem gwarantowanym;
1) świadczenie może zostać udzielone w kraju, przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w terminie nieprzekraczającym czasu oczekiwania, o którym mowa w art. 42f ust. 3 pkt 2 lit. h UŚwiadczOpiekiZdrow;
1) świadczenie stwarza dla zdrowia pacjenta znaczne ryzyko, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może on odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia;
1) świadczenie stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa;
1) świadczenie ma zostać udzielone przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, co do którego zachodzą istotne wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa, ustanowionych przez państwo, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych.
Jeżeli jednak opieka zdrowotna nie może być świadczona na terytorium państwa ubezpieczenia w terminie uzasadnionym przesłankami medycznymi, w oparciu o obiektywną ocenę stanu zdrowia pacjenta, historii i prawdopodobnego przebiegu jego choroby, stopnia występującego u niego bólu lub charakteru jego niepełnosprawności w chwili składania lub ponawiania wniosku o udzielenie zgody, wówczas odmowa zgody nie może nastąpić. W takiej sytuacji decyzja administracyjna o wyrażeniu zgody jest decyzją **związaną**.
((2)) Postępowanie
Postępowanie w sprawie udzielenia zgody reguluje {{pu przepis="art. 42f UŚwiadczOpiekiZdrow"}}.
((1)) ROSZCZENIE Z ART. 5 LIT. C) DYR. 2011/24/EG
Pacjentowi przysługuje roszczenie o zapewnienie obserwacji we własnym państwie po skorzystaniu przez niego z usług transgranicznej opieki zdrowotnej (art. 5 lit. c) dyr. 2011/24/EG (Anspruch auf Nachbehandlung - Wollenschläger in: Zygmunt/Ekkernkamp/Metelmann/Klinkmann, 2013, s. 32).
((1)) WNIOSKI
(...)
((1)) PRAWO OBCE
W Niemczech zob. [[http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html § 13 SGB V]]
Orzecznictwo niemieckie [[http://openjur.de/u/613480.html LG Berlin · Urteil vom 6. Februar 2013 · Az. 36 O 302/11]]
----
CategoryTransgranicznaOpiekaZdrowotna
