Wersja [19017]
To jest stara wersja PrawaPacjentowWTransgranicznejOpieceZdrowotnej utworzona przez MarcinKrzymuski, 2014-09-29 16:06:49.
Inhaltsverzeichnis des Artikels
A. UWAGI OGÓLNE
B. UPRAWNIENIA PACJENTA
C. ROSZCZENIE O ZWROT KOSZTÓW ...
1. Charakter roszczenia
2. Podstawa roszczenia
a. ubezpieczony jako podmiot l...
b. zakres uzyskanych świadczeń...
c. uzyskanie świadczenia nie w...
d. uzyskanie skierowania lub z...
e. brak okoliczności uzasadnia...
3. Zakres roszczenia
4. Postępowanie
D. ROSZCZENIE O WYRAŻENIE ZGOD...
1. Charakter roszczenia
2. Podstawa prawna i jej przes...
a. ubezpieczony jako podmiot l...
b. Świadczenia objęte wymogiem...
c. Brak podstaw do odmówienia ...
3. Postępowanie
E. WNIOSKI
B. UPRAWNIENIA PACJENTA
C. ROSZCZENIE O ZWROT KOSZTÓW ...
1. Charakter roszczenia
2. Podstawa roszczenia
a. ubezpieczony jako podmiot l...
b. zakres uzyskanych świadczeń...
c. uzyskanie świadczenia nie w...
d. uzyskanie skierowania lub z...
e. brak okoliczności uzasadnia...
3. Zakres roszczenia
4. Postępowanie
D. ROSZCZENIE O WYRAŻENIE ZGOD...
1. Charakter roszczenia
2. Podstawa prawna i jej przes...
a. ubezpieczony jako podmiot l...
b. Świadczenia objęte wymogiem...
c. Brak podstaw do odmówienia ...
3. Postępowanie
E. WNIOSKI
Uprawnienia pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej
uprawnienia na podstawie przepisów dyrektywy 2011/24/UE
uwaga - stan na dzień 29.9.2014 r.
A. UWAGI OGÓLNE
Dyrektywa 2011/24/UE (dalej zwana dyrektywą) budzi nadzieje pacjentów na dostęp do sprawniejszej i bardziej wydajnej opieki zdrowotnej za granicą. Tymczasem już w części wstępnej dyrektywy czytamy, że "skutkiem transpozycji niniejszej dyrektywy do prawa krajowego i jej stosowania nie powinno być zachęcanie pacjentów do korzystania z leczenia poza swoim państwem członkowskim ubezpieczenia" (pkt 4 zd. 2 części wstępnej). Jakie zatem uprawnienia daje pacjentom dyrektywa w połączeniu z przepisami krajowymi? Poniższa analiza dotyczy regulacji prawa polskiego.
Osobno należy natomiast analizować uprawnienia ubezpieczonych z zakresu opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów ubezpieczeń społecznych, tzn. rozporządzenia (WE) nr 883/2004 oraz rozporządzenia wykonawczego (rozp. (WE) nr 987/2009). Uprawnienie to jest aktualnie zakotwiczone w art. 25 UŚwiadczOpiekiZdrow
art. 25 UŚwiadczOpiekiZdrow
1. Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26.
2. Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, zwanym dalej „wnioskodawcą”, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanym dalej „podmiotem uprawnionym”, zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji.
3. Prezes Funduszu lub dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może wydać wnioskodawcy, na wniosek podmiotu uprawnionego, zgodę na pokrycie kosztów transportu:
1) do miejsca udzielenia świadczeń w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia;
2) do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju – najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, gdy przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju.
4. Decyzje, o których mowa w ust. 2 i 3, są ostateczne. Od tych decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
5. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu i Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, sposób i kryteria ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej, uwzględniając aktualną, opartą na potwierdzonych dowodach naukowych, wiedzę i praktykę medyczną, kierując się potrzebą właściwej realizacji przepisów o koordynacji.
. Po reformie art. 25 UŚwiadczOpiekiZdrow1. Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26.
2. Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, zwanym dalej „wnioskodawcą”, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanym dalej „podmiotem uprawnionym”, zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji.
3. Prezes Funduszu lub dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może wydać wnioskodawcy, na wniosek podmiotu uprawnionego, zgodę na pokrycie kosztów transportu:
1) do miejsca udzielenia świadczeń w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia;
2) do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju – najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, gdy przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju.
4. Decyzje, o których mowa w ust. 2 i 3, są ostateczne. Od tych decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
5. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu i Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, sposób i kryteria ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej, uwzględniając aktualną, opartą na potwierdzonych dowodach naukowych, wiedzę i praktykę medyczną, kierując się potrzebą właściwej realizacji przepisów o koordynacji.
art. 25 UŚwiadczOpiekiZdrow
1. Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26.
2. Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, zwanym dalej „wnioskodawcą”, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanym dalej „podmiotem uprawnionym”, zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji.
3. Prezes Funduszu lub dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może wydać wnioskodawcy, na wniosek podmiotu uprawnionego, zgodę na pokrycie kosztów transportu:
1) do miejsca udzielenia świadczeń w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia;
2) do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju – najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, gdy przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju.
4. Decyzje, o których mowa w ust. 2 i 3, są ostateczne. Od tych decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
5. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu i Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, sposób i kryteria ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej, uwzględniając aktualną, opartą na potwierdzonych dowodach naukowych, wiedzę i praktykę medyczną, kierując się potrzebą właściwej realizacji przepisów o koordynacji.
zostanie zastąpiony art. 42i. Zasady udzielania świadczeń transgranicznych na tej podstawie będą przedmiotem osobnej analizy.1. Fundusz finansuje koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz wynikające z art. 26.
2. Prezes Funduszu wydaje świadczeniobiorcy, osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji lub osobie, o której mowa w art. 12a, zwanym dalej „wnioskodawcą”, na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, instytucji właściwej, instytucji miejsca zamieszkania, instytucji miejsca pobytu lub instytucji łącznikowej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanym dalej „podmiotem uprawnionym”, zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), w przypadkach o których mowa w przepisach o koordynacji.
3. Prezes Funduszu lub dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może wydać wnioskodawcy, na wniosek podmiotu uprawnionego, zgodę na pokrycie kosztów transportu:
1) do miejsca udzielenia świadczeń w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia;
2) do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju – najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, gdy przewidywane koszty leczenia za granicą przewyższają koszty transportu i leczenia w kraju.
4. Decyzje, o których mowa w ust. 2 i 3, są ostateczne. Od tych decyzji przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
5. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu i Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, sposób i kryteria ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej, uwzględniając aktualną, opartą na potwierdzonych dowodach naukowych, wiedzę i praktykę medyczną, kierując się potrzebą właściwej realizacji przepisów o koordynacji.
B. UPRAWNIENIA PACJENTA
Z dyrektywy 2011/24/UE wynikają następujące uprawnienia pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej:
- uprawnienie do otrzymania zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej i
- prawo żądania udzielenia zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej.
C. ROSZCZENIE O ZWROT KOSZTÓW TRANSGRANICZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ BEZ UPRZEDNIEJ ZGODY
Z brzmienia samej dyrektywy, orzecznictwa TSUE oraz planowanych przepisów można wysnuć wniosek, że obywatelowi UE przysługuje roszczenie - tj prawo do domagania się - o zwrot kosztów leczenia ambulatoryjnego w innym kraju. Roszczenie to zależy od spełnienia przesłanek dotyczących podstawy roszczenia oraz zakresu roszczenia.
1. Charakter roszczenia
Nie jest jasny charakter roszczenia. Przepisy, które regulują jego przesłanki, mają charakter przepisów administracyjnoprawnych. Również decyzja w sprawie zwrotu kosztów ma zapadać w formie decyzji administracyjnej (art. 42d ust. 1 projektu ustawy). Stąd należy zakładać, że chodzi w tym wypadku o roszczenie publicznoprawne. Skutkiem tego weryfikacja decyzji negatywnej albo nie w pełni satysfakcjonującej następuje w postępowaniu administracyjnym i sądowo-administracyjnym.
2. Podstawa roszczenia
Podstawą roszczenia ma być w prawie polskim art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (zob. projekt ustawy).
Roszczenie o zwrot kosztów opieki zdrowotnej jest uzależnione od spełnienia następujących przesłanek:
Nie jest jasny charakter roszczenia. Przepisy, które regulują jego przesłanki, mają charakter przepisów administracyjnoprawnych. Również decyzja w sprawie zwrotu kosztów ma zapadać w formie decyzji administracyjnej (art. 42d ust. 1 projektu ustawy). Stąd należy zakładać, że chodzi w tym wypadku o roszczenie publicznoprawne. Skutkiem tego weryfikacja decyzji negatywnej albo nie w pełni satysfakcjonującej następuje w postępowaniu administracyjnym i sądowo-administracyjnym.
2. Podstawa roszczenia
Podstawą roszczenia ma być w prawie polskim art. 42b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (zob. projekt ustawy).
Roszczenie o zwrot kosztów opieki zdrowotnej jest uzależnione od spełnienia następujących przesłanek:
- uprawnionym jest ubezpieczony w państwie członkowskim, który skorzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie,
- uzyskane przezeń świadczenia mieszczą się w zakresie tych, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie ubezpieczenia,
- uzyskane świadczenia nie wymagają uzyskania uprzedniej zgody,
- uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia opieki zdrowotnej, podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego,
- brak przesłanek negatywnych uzasadniających odmowę zwrotu.
a. ubezpieczony jako podmiot legitymowany
W Polsce krąg osób uprawnionych będzie ustalany w zasad określonych w przyszłym art. 42g ustawy.
b. zakres uzyskanych świadczeń odpowiada zakresowi w państwie ubezpieczenia
W Polsce reguluje ten zakres art. 15 ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow
c. uzyskanie świadczenia nie wymagają uprzedniej zgody
Wg dyrektywy świadczeniami, dla których można zastrzec wymóg uzyskania uprzedniej zgody są świadczenia podlegające wymogom planowania (art. 8 ust. 2 a) dyrektywy) lub stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta względnie pochodzące od świadczeniodawcy, który może budzić poważne i szczególne wątpliwości co do jakości lub bezpieczeństwa opieki.
W Polsce w nowym stanie prawnym w Polsce świadczenia wymagające uzyskania uprzedniej zgody zostaną wymienione w załączniku do rozporządzenia wydanego na podstawie przyszłego art. 42e ustawy (zob. str. 111 i nast. projektu ustawy).
W Polsce krąg osób uprawnionych będzie ustalany w zasad określonych w przyszłym art. 42g ustawy.
b. zakres uzyskanych świadczeń odpowiada zakresowi w państwie ubezpieczenia
W Polsce reguluje ten zakres art. 15 ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow
art. 15 UŚwiadczOpiekiZdrow
1. Świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
2. Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu:
1) podstawowej opieki zdrowotnej;
2) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;
3) leczenia szpitalnego;
4) opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień;
5) rehabilitacji leczniczej;
6) świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej;
7) leczenia stomatologicznego;
8) lecznictwa uzdrowiskowego;
9) zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji;
10) ratownictwa medycznego;
11) opieki paliatywnej i hospicyjnej;
12) świadczeń wysokospecjalistycznych;
13) programów zdrowotnych;
14) leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę;
15) programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji;
16) leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy o refundacji;
17) leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.), pod warunkiem że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji;
18) środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, sprowadzonych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 29a ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, pod warunkiem, że w stosunku do tych środków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji.
3. (uchylony).
.1. Świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
2. Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu:
1) podstawowej opieki zdrowotnej;
2) ambulatoryjnej opieki specjalistycznej;
3) leczenia szpitalnego;
4) opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień;
5) rehabilitacji leczniczej;
6) świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej;
7) leczenia stomatologicznego;
8) lecznictwa uzdrowiskowego;
9) zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji;
10) ratownictwa medycznego;
11) opieki paliatywnej i hospicyjnej;
12) świadczeń wysokospecjalistycznych;
13) programów zdrowotnych;
14) leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę;
15) programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji;
16) leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy o refundacji;
17) leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.), pod warunkiem że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji;
18) środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, sprowadzonych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 29a ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, pod warunkiem, że w stosunku do tych środków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji.
3. (uchylony).
c. uzyskanie świadczenia nie wymagają uprzedniej zgody
Wg dyrektywy świadczeniami, dla których można zastrzec wymóg uzyskania uprzedniej zgody są świadczenia podlegające wymogom planowania (art. 8 ust. 2 a) dyrektywy) lub stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta względnie pochodzące od świadczeniodawcy, który może budzić poważne i szczególne wątpliwości co do jakości lub bezpieczeństwa opieki.
W Polsce w nowym stanie prawnym w Polsce świadczenia wymagające uzyskania uprzedniej zgody zostaną wymienione w załączniku do rozporządzenia wydanego na podstawie przyszłego art. 42e ustawy (zob. str. 111 i nast. projektu ustawy).
d. uzyskanie skierowania lub zlecenia na przejazd
Warunkiem zwrotu kosztów leczenia jest uzyskanie skierowania lub zlecenie na przejazd środkami transportu sanitarnego (art. 42b ust. 3 projektu). Skierowanie może być wystawione również przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej. Takie skierowanie lub zlecenie traktuje się jak skierowanie lub zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (art. 42b ust. 3 projektu). Nie wiadomo jednak, co w sytuacjach, gdy skierowanie nie jest potrzebne. W art. 57 ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow
Warunkiem zwrotu kosztów leczenia jest uzyskanie skierowania lub zlecenie na przejazd środkami transportu sanitarnego (art. 42b ust. 3 projektu). Skierowanie może być wystawione również przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej. Takie skierowanie lub zlecenie traktuje się jak skierowanie lub zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (art. 42b ust. 3 projektu). Nie wiadomo jednak, co w sytuacjach, gdy skierowanie nie jest potrzebne. W art. 57 ust. 2 UŚwiadczOpiekiZdrow
art. 57 UŚwiadczOpiekiZdrow
1. Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, nie jest wymagane do świadczeń:
1) ginekologa i położnika;
2) dentysty;
3) dermatologa;
4) wenerologa;
5) onkologa;
6) okulisty;
7) psychiatry;
8) dla osób chorych na gruźlicę;
9) dla osób zakażonych wirusem HIV;
10) dla inwalidów wojennych i wojskowych, osób represjonowanych oraz kombatantów;
10a) dla cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych;
11) dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych - w zakresie lecznictwa odwykowego;
12) dla uprawnionego żołnierza lub pracownika, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa;
13) dla weterana poszkodowanego, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.
wymienione są świadczenia, dla których nie jest wymagane skierowanie.1. Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, nie jest wymagane do świadczeń:
1) ginekologa i położnika;
2) dentysty;
3) dermatologa;
4) wenerologa;
5) onkologa;
6) okulisty;
7) psychiatry;
8) dla osób chorych na gruźlicę;
9) dla osób zakażonych wirusem HIV;
10) dla inwalidów wojennych i wojskowych, osób represjonowanych oraz kombatantów;
10a) dla cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych;
11) dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych - w zakresie lecznictwa odwykowego;
12) dla uprawnionego żołnierza lub pracownika, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa;
13) dla weterana poszkodowanego, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.
e. brak okoliczności uzasadniających wydanie decyzji odmownej
W projektowanym art. 42d ust. 2 planuje się zamieszczenie wykazu okoliczności wykluczających uzyskanie zwrotu. Wystarczy wystąpienie jednej z okoliczności, aby uprawniony organ odmówił uznania wniosku i nie wypłacił zwrotu. Można się zastanawiać, czy przesłanki te nie zostały ujęte zbyt szeroko.
W projektowanym art. 42d ust. 2 planuje się zamieszczenie wykazu okoliczności wykluczających uzyskanie zwrotu. Wystarczy wystąpienie jednej z okoliczności, aby uprawniony organ odmówił uznania wniosku i nie wypłacił zwrotu. Można się zastanawiać, czy przesłanki te nie zostały ujęte zbyt szeroko.
3. Zakres roszczenia
Roszczenie zostanie zaspokojone w wysokości, w jakiej "byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium a jednocześnie w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej" (art. 7 ust. 4 zd. 1 dyrektywy). W Polsce zapis ten ma być transponowany i uzupełniony w przyszłym art. 42c UŚwiadczOpiekiZdrow (zob. projekt ustawy). Najważniejszym stwierdzeniem jest tutaj, iż zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia opieki zdrowotnej, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku.
Roszczenie zostanie zaspokojone w wysokości, w jakiej "byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium a jednocześnie w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej" (art. 7 ust. 4 zd. 1 dyrektywy). W Polsce zapis ten ma być transponowany i uzupełniony w przyszłym art. 42c UŚwiadczOpiekiZdrow (zob. projekt ustawy). Najważniejszym stwierdzeniem jest tutaj, iż zwrot kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę z tytułu uzyskania danego świadczenia opieki zdrowotnej, ustalonej przy zastosowaniu kursu średniego dla danej waluty ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu wystawienia rachunku.
4. Postępowanie
Przepisy dot. postępowania zostaną zamieszczone w art. 42 d ustawy. Okoliczność braku uprzedniej zgody, o której mowa jest w art. 42d ust. 2 pkt 5 nie będzie miała znaczenia, gdy zgoda generalnie nie jest wymagana (świadczenia ambulatoryjne należące do gwarantowanych) oraz w sytuacjach opisanych w art. 42d ust. 3. W tym ostatnim wypadku zgoda jest zbędna, gdy świadczenie jest podyktowane celem ratowania życia lub zdrowia i zostanie dokonane po 30 dniach od złożenia wniosku.
Przepisy dot. postępowania zostaną zamieszczone w art. 42 d ustawy. Okoliczność braku uprzedniej zgody, o której mowa jest w art. 42d ust. 2 pkt 5 nie będzie miała znaczenia, gdy zgoda generalnie nie jest wymagana (świadczenia ambulatoryjne należące do gwarantowanych) oraz w sytuacjach opisanych w art. 42d ust. 3. W tym ostatnim wypadku zgoda jest zbędna, gdy świadczenie jest podyktowane celem ratowania życia lub zdrowia i zostanie dokonane po 30 dniach od złożenia wniosku.
D. ROSZCZENIE O WYRAŻENIE ZGODY NA ZWROT KOSZTÓW TRANSGRANICZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Prawo państw członkowskich do ustanowienia wymogu uzyskania zgody na świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej ma swoje oparcie także w orzecznictwie TSUE (zob. wyrok TSUE z 12.7.2001 r. w spr. C-157/99 (Smits i Peerbooms), Zb. Orz. 2001, I-5473; wyrok w spr. C-385/99 (Müller-Faure i van Riet), Zb. Orz. 2003, I-4509; w sr. 372/04 (Watts), Zb. Orz. 2006, I-4325). TSUE ograniczył te przypadki jednak do sytuacji leczenia stacjonarnego oraz zastosowania specjalistycznych urządzeń (wyrok z w spr. C-512/08 (EK/Francja) oraz w spr. C-255/09 (EK/Portugalia)). Jednakże wg TSUE w sytuacjach szczególnie pilnych nie ma znaczenia charakter leczenia czy stosowania specjalistycznych urządzeń (wyrok TSUE w spr. C-173/09 (Elchinov)). Na tym orzecznictwie ustawodawca unijny oparł rozwiązania przewidziane w art. 8 i nast. dyrektywy 2011/24/UE.
1. Charakter roszczenia
Także i w tym wypadku chodzi o roszczenie wynikające z przepisów prawa administracyjnego i tym samym podlegające reżimowi prawa administracyjnego (KPA) oraz sądowoadministracyjnego. Postępowanie w sprawie udzielenia zgody regulować ma art.
Także i w tym wypadku chodzi o roszczenie wynikające z przepisów prawa administracyjnego i tym samym podlegające reżimowi prawa administracyjnego (KPA) oraz sądowoadministracyjnego. Postępowanie w sprawie udzielenia zgody regulować ma art.
2. Podstawa prawna i jej przesłanki
Podstawą prawną roszczenia o wyrażenie zgody będą art. 42b ust. 8 w zw z art. 42f ust. 2 ustawy. Wynika z nich, że zgody można się domagać jedynie wówczas, gdy
Podstawą prawną roszczenia o wyrażenie zgody będą art. 42b ust. 8 w zw z art. 42f ust. 2 ustawy. Wynika z nich, że zgody można się domagać jedynie wówczas, gdy
- udzielenia zgody domaga się podmiot uprawniony,
- udzielenie danego świadczenia opieki zdrowotnej jest zastrzeżone obowiązkiem uzyskania zgody,
- nie zachodzą podstawy do odmówienia udzielenia zgody albo
- zachodzą okoliczności, powodu których nie można odmówić wydania uprzedniej zgody.
b. Świadczenia objęte wymogiem uzyskania zgody
Obowiązkiem uzyskania zgody mają być objęte świadczenia umieszczone w załączniku do rozporządzenia wydanego na podstawie przyszłego art. 42e ustawy (zob. str. 111 i nast. projektu ustawy).
c. Brak podstaw do odmówienia udzielenia zgody lub okoliczności nakazujące uwzględnienie wniosku
Podstawami odmówienia zgody mogą być wyłącznie okoliczności wymienione w art. 8 ust. 6 dyrektywy. Według planowanego art. 42f ust. 2 ustawy do tych okoliczności należeć będą wyłącznie:
Obowiązkiem uzyskania zgody mają być objęte świadczenia umieszczone w załączniku do rozporządzenia wydanego na podstawie przyszłego art. 42e ustawy (zob. str. 111 i nast. projektu ustawy).
c. Brak podstaw do odmówienia udzielenia zgody lub okoliczności nakazujące uwzględnienie wniosku
Podstawami odmówienia zgody mogą być wyłącznie okoliczności wymienione w art. 8 ust. 6 dyrektywy. Według planowanego art. 42f ust. 2 ustawy do tych okoliczności należeć będą wyłącznie:
- nie jest świadczeniem gwarantowanym;
- świadczenie może zostać udzielone w kraju, przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w terminie nieprzekraczającym czasu oczekiwania, o którym mowa w art. 42f ust. 3 pkt 2 lit. h;
- świadczenie stwarza dla zdrowia pacjenta znaczne ryzyko, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może on odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia;
- świadczenie stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa;
- świadczenie ma zostać udzielone przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, co do którego zachodzą istotne wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa, ustanowionych przez państwo, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych.
E. WNIOSKI
CategoryTransgranicznaOpiekaZdrowotna
Na tej stronie nie ma komentarzy
