Wiki source for OdpowiedzialnoscLekarzyZaNienaleznaRefundacje
====Odpowiedzialność lekarzy za wadliwie określone kwoty refundacji leków====
==podstawy i przesłanki obowiązku zwrotu NFZ równowartości nienależnej refundacji leków==
((1)) PODSTAWA ODPOWIEDZIALNOŚCI
Podstawą odpowiedzialności lekarza wobec NFZ jest {{pu przepis="art. 48 ust. 8 URefund"}}.
Przepis ten w części obejmującej ust. 8 wszedł w życie dnia 1.1.2012 r. W pozostałej części ({{pu przepis="art. 48 ust. 1 - 6 URefund"}}) przepis wszedł w życie dnia 28.6.2011 r.
((2)) Charakter odpowiedzialności
Przepis art. 48 ust. 8 URefund kreuje odpowiedzialność cywilną.
Jest to odpowiedzialność osobista (majątkowo nieograniczona) i obiektywna (niezależna od winy). Ta druga cecha powoduje, że podmioty odpowiedzialne nie mogą bronić się wykazaniem dochowania należytej staranności ({{pu przepis="art. 355 KC"}}) przy wypisywaniu recepty. Jednocześnie jednak można stwierdzić, iż zachowanie odpowiadające wymaganiom staranności, powinno spowodować, iż nie dojdzie do zrealizowania się jednej z trzech podstawowych przesłanek odpowiedzialności (zob. niżej).
Ponieważ uprawnienie do wypisywania recept wynika z kontraktu pomiędzy podmiotem uprawnionym a Funduszem (art. 48 ust. 2 URefund), odpowiedzialność ma charakter odpowiedzialności kontraktowej. Chodzi bowiem o szczególny przepadek nienależytego wykonania umowy zawartej między osobą odpowiedzialną a Funduszem. //Jest to więc przepis szczególny wobec {{pu przepis="art. 471 KC"}} i nast.
Szkodą (Funduszu) jest w tym wypadku nienależnie przyznana kwota refundacji.//?
((1)) PRZESŁANKI ODPOWIEDZIALNOŚCI
Z uwagi na obiektywny charakter odpowiedzialności, nie ma potrzeby wykazania zawinienia. Przesłanką odpowiedzialności nie jest również bezprawność zachowania. Wystarczy wobec tego, iż podmiot uprawniony do wypisywania recepty popełni jeden z trzech błędów wymienionych w art. 48 ust. 8 URefund.
((2)) Podmioty uprawnione do wypisywania recept
Definicję tego pojęcia zawiera art. 2 pkt 14 URefund. Podmiotami zobowiązanymi do rekompensaty niesłusznie przyznanej refundacji będą więc przede wszystkim lekarze (i felczerzy) ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu {{pu przepis="art. 5 pkt 14 UŚwiadczOpiekiZdrow"}} (i odpowiednio {{pu przepis="art. 5 pkt 4 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}). Ponadto osobami uprawnionymi są lekarze, lekarze dentyści, felczerzy oraz starsi felczerzy, z którymi NFZ zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych. Do grupy podmiotów uprawnionych, a tym samym odpowiedzialnych, zalicza się także lekarzy, lekarzy dentystów, felczerów oraz starszych felczerów, którzy posiadają prawo wykonywania zawodu, ale którzy zaprzestali wykonywania zawodu, a z którym Fundusz zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych dla wystawiającego, jego małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa.
((2)) Nieprawidłowe wypisanie recepty
{{pu przepis="Art. 48 ust. 8 URefund"}} ustanawia odpowiedzialność powyżej wymienionych podmiotów za następujące okoliczności:
1) wypisanie recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi lub
1) wypisanie recepty niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy lub
1) wypisanie recepty niezgodnie ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach, o których mowa w {{pu przepis="art. 37 URefund}}.
((3)) moment wypisania recepty
Odpowiedzialność lekarza dotyczy wyłącznie recept wystawionych po dniu 1.1.2012 (zob. {{pu przepis="art. 81 URefund"}}).
((2)) Okoliczności wyłączające odpowiedzialność
Osoba upoważniona do wystawiania recept nie ponosi odpowiedzialności w przypadku, gdy recepta lub dokument poświadczający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zostały sfałszowane przez świadczeniobiorcę lub osobę trzecią ({{pu przepis="art. 48 ust. 9 URefund"}}).
Ta regulacja rodzi zależność między odpowiedzialnością osoby uprawnionej do wystawiania recept i wynikami odpowiedzialności za sfałszowanie recepty albo uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej. Skutkiem tego może być problem w dochodzeniu zwrotu od Funduszu kwot wypłaconych przez osobę uprawnioną jako rekompensatę nienależnej refundacji, gdy postępowanie w celu ustalenia istnienia fałszerstwa dokumentu się przedłuży. Podstawą roszczeń zwrotnych przeciw Funduszowy będą bowiem z reguły przepisy o bezpodstawnym wzbogaceniu. Jako roszczenia związane z działalnością gospodarczą lekarzy (por. {{pu przepis="art. 43(1) KC"}}) przedawniają się one już po trzech latach ({{pu przepis="art. 118 KC"}}).
Problematyczne może być także to, na kim spoczywa ciężar dowodu, iż recepta lub dokument ubezpieczenia zdrowotnego zostały sfałszowane. W szczególności podmioty uprawnione do wystawiania recept nie są w stanie przeprowadzić stosownego badania ani też do ścigania.
//Dalej nie wiadomo, czy recepta jest dokumentem i czy w ogóle podlega badaniu w postępowaniu karnym - {{pu przepis="art. 270 KK"}}?//
((1)) ZAKRES ODPOWIEDZIALNOŚCI
Podmiot odpowiedzialny jest zobowiązany przede wszystkim do zwrotu kwoty nienależnej fundacji.
Nadto NFZ jest uprawniony do żądania odsetek ustawowych. Datą początkową jest dzień dokonania refundacji w rozumieniu art. 46 ust. 7 URefund. To odesłanie jest trochę niejasne.
----
CategoryOdpowiedzialnoscCywilna CategoryOpiniaPrawna
==podstawy i przesłanki obowiązku zwrotu NFZ równowartości nienależnej refundacji leków==
((1)) PODSTAWA ODPOWIEDZIALNOŚCI
Podstawą odpowiedzialności lekarza wobec NFZ jest {{pu przepis="art. 48 ust. 8 URefund"}}.
Przepis ten w części obejmującej ust. 8 wszedł w życie dnia 1.1.2012 r. W pozostałej części ({{pu przepis="art. 48 ust. 1 - 6 URefund"}}) przepis wszedł w życie dnia 28.6.2011 r.
((2)) Charakter odpowiedzialności
Przepis art. 48 ust. 8 URefund kreuje odpowiedzialność cywilną.
Jest to odpowiedzialność osobista (majątkowo nieograniczona) i obiektywna (niezależna od winy). Ta druga cecha powoduje, że podmioty odpowiedzialne nie mogą bronić się wykazaniem dochowania należytej staranności ({{pu przepis="art. 355 KC"}}) przy wypisywaniu recepty. Jednocześnie jednak można stwierdzić, iż zachowanie odpowiadające wymaganiom staranności, powinno spowodować, iż nie dojdzie do zrealizowania się jednej z trzech podstawowych przesłanek odpowiedzialności (zob. niżej).
Ponieważ uprawnienie do wypisywania recept wynika z kontraktu pomiędzy podmiotem uprawnionym a Funduszem (art. 48 ust. 2 URefund), odpowiedzialność ma charakter odpowiedzialności kontraktowej. Chodzi bowiem o szczególny przepadek nienależytego wykonania umowy zawartej między osobą odpowiedzialną a Funduszem. //Jest to więc przepis szczególny wobec {{pu przepis="art. 471 KC"}} i nast.
Szkodą (Funduszu) jest w tym wypadku nienależnie przyznana kwota refundacji.//?
((1)) PRZESŁANKI ODPOWIEDZIALNOŚCI
Z uwagi na obiektywny charakter odpowiedzialności, nie ma potrzeby wykazania zawinienia. Przesłanką odpowiedzialności nie jest również bezprawność zachowania. Wystarczy wobec tego, iż podmiot uprawniony do wypisywania recepty popełni jeden z trzech błędów wymienionych w art. 48 ust. 8 URefund.
((2)) Podmioty uprawnione do wypisywania recept
Definicję tego pojęcia zawiera art. 2 pkt 14 URefund. Podmiotami zobowiązanymi do rekompensaty niesłusznie przyznanej refundacji będą więc przede wszystkim lekarze (i felczerzy) ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu {{pu przepis="art. 5 pkt 14 UŚwiadczOpiekiZdrow"}} (i odpowiednio {{pu przepis="art. 5 pkt 4 UŚwiadczOpiekiZdrow"}}). Ponadto osobami uprawnionymi są lekarze, lekarze dentyści, felczerzy oraz starsi felczerzy, z którymi NFZ zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych. Do grupy podmiotów uprawnionych, a tym samym odpowiedzialnych, zalicza się także lekarzy, lekarzy dentystów, felczerów oraz starszych felczerów, którzy posiadają prawo wykonywania zawodu, ale którzy zaprzestali wykonywania zawodu, a z którym Fundusz zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych dla wystawiającego, jego małżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa.
((2)) Nieprawidłowe wypisanie recepty
{{pu przepis="Art. 48 ust. 8 URefund"}} ustanawia odpowiedzialność powyżej wymienionych podmiotów za następujące okoliczności:
1) wypisanie recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi lub
1) wypisanie recepty niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy lub
1) wypisanie recepty niezgodnie ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach, o których mowa w {{pu przepis="art. 37 URefund}}.
((3)) moment wypisania recepty
Odpowiedzialność lekarza dotyczy wyłącznie recept wystawionych po dniu 1.1.2012 (zob. {{pu przepis="art. 81 URefund"}}).
((2)) Okoliczności wyłączające odpowiedzialność
Osoba upoważniona do wystawiania recept nie ponosi odpowiedzialności w przypadku, gdy recepta lub dokument poświadczający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zostały sfałszowane przez świadczeniobiorcę lub osobę trzecią ({{pu przepis="art. 48 ust. 9 URefund"}}).
Ta regulacja rodzi zależność między odpowiedzialnością osoby uprawnionej do wystawiania recept i wynikami odpowiedzialności za sfałszowanie recepty albo uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej. Skutkiem tego może być problem w dochodzeniu zwrotu od Funduszu kwot wypłaconych przez osobę uprawnioną jako rekompensatę nienależnej refundacji, gdy postępowanie w celu ustalenia istnienia fałszerstwa dokumentu się przedłuży. Podstawą roszczeń zwrotnych przeciw Funduszowy będą bowiem z reguły przepisy o bezpodstawnym wzbogaceniu. Jako roszczenia związane z działalnością gospodarczą lekarzy (por. {{pu przepis="art. 43(1) KC"}}) przedawniają się one już po trzech latach ({{pu przepis="art. 118 KC"}}).
Problematyczne może być także to, na kim spoczywa ciężar dowodu, iż recepta lub dokument ubezpieczenia zdrowotnego zostały sfałszowane. W szczególności podmioty uprawnione do wystawiania recept nie są w stanie przeprowadzić stosownego badania ani też do ścigania.
//Dalej nie wiadomo, czy recepta jest dokumentem i czy w ogóle podlega badaniu w postępowaniu karnym - {{pu przepis="art. 270 KK"}}?//
((1)) ZAKRES ODPOWIEDZIALNOŚCI
Podmiot odpowiedzialny jest zobowiązany przede wszystkim do zwrotu kwoty nienależnej fundacji.
Nadto NFZ jest uprawniony do żądania odsetek ustawowych. Datą początkową jest dzień dokonania refundacji w rozumieniu art. 46 ust. 7 URefund. To odesłanie jest trochę niejasne.
----
CategoryOdpowiedzialnoscCywilna CategoryOpiniaPrawna
